體外沖擊波治療骨不連的療效分析！

探討體外沖擊波(ESW)對骨折不愈合和延遲愈合的治療效果,為骨折不愈合和延遲愈合尋找一條新的治療方法。方法 采用沖擊波骨肌系統治療儀治療21例骨折不愈合或延遲愈合的患者,以后每1～2個月復查X線片,了解骨痂生長情況綜合分析。結果 治療后隨訪6～18個月,18例骨痂生長明顯,最終骨折愈合,3例至隨訪結束,無明顯骨痂形成。所有治療患者未出現血管神經損傷的癥狀及內固定斷裂的情況。結論 體外沖擊波治療骨折不愈合和延遲愈合效果顯著,微創、安全、經濟,可作為首選方法。

骨折不愈合和延遲愈合是骨折最常見的并發癥,它的發生受個體狀況、受傷情況、治療方法等多種因素影響。雖然隨著醫學技術的發展,治療方法和內固定技術有較快發展和改進,但仍不能避免。目前主要的應對措施是再次手術植骨固定,雖療效肯定,卻需再次手術,增加了病人的痛苦和經濟負擔,且存在著手術并發癥。因此簡單、有效、微創的體外沖擊波治療技術被越來越多的人接受。我院引進沖擊波骨肌系統治療儀對骨折不愈合和延遲愈合病例進行治療,效果顯著,報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組病人21例,為2008年6月～2009年12月我院采用體外沖擊波治療的骨折不愈合或延遲愈合病例。其中男18例,女3例;年齡22～65歲,病程6～20個月。原采用保守治療6例,手術治療15例;原內固定松動斷裂不愈合經再手術2例。肱骨髁部骨折不愈合2例,延遲愈合1例,肱骨干骨折不愈合3例,尺骨骨折不愈合2例,股骨干骨折不愈合6例,脛骨骨折不愈合5例,延遲愈合2例。以上屬肥大型10例,萎縮型4例,X線片顯示骨折間隙<0.5cm,無感染跡象。
　　1.2 方法
　　應用深圳海德醫療器械公司的ESWHD-V電磁式沖擊波骨肌系統治療儀。把患者置于舒適體位,在X線透視下定位,根據骨折部位、骨骼粗細,在骨折部位選2～6個點作為沖擊點,根據部位不同和患者耐受情況,治療儀工作電壓調整在8～20kV,沖擊頻率(30～40)次/min,每個沖擊點沖擊800～1000次不等。隔日沖擊波治療1次,4次為一個療程,兩療程之間間隔3個月。治療前及每療程后每1～2個月拍X線片進行對比,了解骨折愈合情況。
　　2 結果
　　21例患者術后均得到隨訪,時間6～18個月,平均10個月。14例沖擊波治療儀治療1個療程愈合,骨折愈合時間12～24周,平均16周。骨痂在8周左右生長明顯。另7例為骨折不愈合病例,經第2個療程治療,4例愈合,另3例至隨訪結束尚未見明顯骨痂生長而行手術植骨固定。該手術植骨固定病例均為萎縮型。所有治療的患者均未出現血管神經損傷及內固定斷裂等并發癥。
　　3 討論
　　體外沖擊波(extracorporeal shock wave,ESW)因為攜帶有巨大能量,最初是被用于治療泌尿系膽道結石。20世紀90年代人們研究發現體外沖擊波對治療骨肌系統慢性疾病有效,以后逐漸被應用于肩周炎、網球肘、跟痛癥、骨不連及骨折延遲愈合的非手術治療。近年來國內外許多學者試將體外沖擊波用于早期成人股骨頭缺血性壞死的保守治療,也取得了喜人的效果[1]。
　　ESW是一種兼具聲、光力學特性的機械波,它的特性在于能在極短的時間內(約10ms)高峰壓可達500bar(1bar=105pa),而且周期短(10ms),頻譜廣(16Hz～2×108Hz)。沖擊波的特性如同超生波一樣,能在空氣、水等介質中傳播,但由于各種介質的聲阻抗不一樣,以致其衰減性也不一樣。如果兩種物質的界面處聲阻抗相近,那么沖擊波通過界面處的能量將無明顯損失,但若兩種物質的界面處聲阻抗差異較大,在交界面處,入射沖擊波的一部分繼續向前傳播,而另一部分被反射回來,結果就造成部分聲能損失。生物軟組織的聲阻抗相近,而骨組織的聲阻抗與之相比差別較大。由于其獨特的特性,沖擊波在穿越人體組織時,其能量不易被淺表組織吸收,可直接到達人體的深部組織[2]骨組織,再向骨組織傳播的過程中造成聲能丟失,這部分丟失的聲能轉化為使骨組織損傷的動能,使骨組織產生微骨折、微骨裂和大量細小的碎骨片,產生骨膜下血腫和滲液,沖擊波治療骨折不愈合正是運用了這一能量轉化的原理。骨折愈合是一個復雜的過程,在骨折愈合的過程中膜內化骨占主導地位,骨性骨痂主要經膜內化骨形成,并以骨外膜為主。骨折后出現的骨折滲液促使骨折部位骨生長因子的增加,在骨折愈合中也起著重要作用。骨折不愈合時斷端硬化、髓腔封閉或兩斷端萎縮光滑,缺乏促進骨折愈合的有利因素。在ESW治療時,沖擊波進入骨皮質的強度僅為入射強度的65%,其余35%則被反射于骨膜下方,通過沖擊波的直接作用導致骨不連處的骨膜下方發生血腫促進膜內化骨形成,出現骨折滲液從而刺激骨痂生長,促進鈣鹽沉積。ESW治療同時也可擊碎骨不連處堅硬的骨端鈣化,產生微骨折、微骨裂和大量細小的碎骨片,碎骨片填充于骨折延遲愈合的間隙內,類似植骨作用橋接于兩骨端,縮短了骨折端間隙,促進新骨形成[3]。選擇適當能量的沖擊波和沖擊量可使骨組織及硬化骨碎裂形成粉碎性微骨折,即所謂2次損傷現象從而激活成骨過程;如體外沖擊波治療泌尿系結石一樣,能量的選擇直接影響骨不連及骨折延遲愈合的效果。沖擊波能量過低,不能有效擊碎骨不連斷端的硬化骨,以致不能全面有效地激活成骨過程。骨折間隙組織學檢查,雖有少量成骨,使骨不連間隙縮小,但間隙內仍被纖維組織填充,難以達到骨性愈合。沖擊波能量過高,其對骨組織的破壞和周圍軟組織的損傷也隨之加重。組織學檢查因骨組織破壞過度,同時由于周圍軟組織過度損傷而出現血腫和壞死組織,機化的血腫和壞死組織纖維化填充于骨折間隙內,必然影響骨折的愈合過程。此外,軟組織的過度損傷也影響到骨折周圍局部的血液循環,不利于骨折愈合[4]。
　　從臨床治療效果看,ESW對3～6個月的骨折患者可明顯加速其骨折愈合過程,對肥大型骨折不愈合或延遲愈合效果較好而對萎縮型效果較差。究其原因萎縮型骨折不愈合由于骨質吸收骨折兩端端間隙較大,沖擊波治療雖然形成了微骨折、微骨裂、產生骨折滲液和大量細小的碎骨片但仍無法形成橋接所致。
　　體外沖擊波治療骨不連或骨折延遲愈合的注意事項及禁忌證[2,5]如下。注意事項:ESW治療后無內固定或內固定失效者需局部石膏外固定?；贾?個月內不負重,半年內減少負重。內固定穩定的需拄拐行走,部分限制活動3個月。禁忌證:沖擊波直接作用于胸部可造成肺組織的損傷,故禁忌在鎖骨和肋骨骨折中應用。有凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物者,有增加出血的風險;局部有腫瘤的患者,有增加腫瘤增殖活躍度和腫瘤擴散的風險。均屬禁忌。一些研究表明沖擊波對骨骺的生長具有潛在危險性,故骨質發育未成熟者應慎用。局部有血栓形成者有引起血栓脫落的風險,沖擊波可導致心律失常,有嚴重心腦血管疾病的患者也應慎用。沖擊波治療可能引起感染擴散,故局部感染者禁用。由于有血管神經損傷的可能性,故脊柱、頭顱、孕婦亦禁用。我們治療的一組四肢骨折患者均未出現血管、神經損傷癥狀。
　　隨著ESW在骨肌系統應用的普及,ESW已成為臨床治療骨折不愈合、延遲愈合的有效方法,且由于其價格低、微創、并發癥少已逐漸為廣大醫務工作者及患者所接受。

[參考文獻]
　　[1] 邢更彥,白曉東,杜明奎,等. 體外沖擊波治療成人股骨頭缺血性壞死的療效觀察[J]. 中華物理醫學與康復雜志,2003,25:472-474.
　　[2] 邢更彥. 骨肌疾病體外沖擊波療法[M]. 北京:人民軍醫出版社,2007:10-13,54,169-170.
　　[3] 張愛國,程凌,周海寧,等. 體外沖擊波治療骨折延遲愈合的療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志,2008,16(2):147-149.
　　[4] 梁斌,李宏宇,李麗春,等. 不同能量級別體外沖擊波與骨不連愈合的關系[J]. 中國矯形外科雜志,2007,15(24):1893-1894.
　　[5] 廖冬發,權毅,潘顯明,等. 沖擊波治療骨折不愈合和延遲愈合23例報告[J]. 中國矯形外科雜志,2006,14(8):623-624.

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